(1)ご担当の先生のお名前（全角フリガナ）　　
例：新聞太郎（シンブン　タロウ）

(2) (1)の先生の部署・教科

(3) (1)の先生のメールアドレス

(4) (1)の先生以外にご担当される先生（複数の場合は,で区切ってください。）
*(1)の先生だけの場合は未記入のままで結構です。

(5) (4)の先生のメールアドレス（複数の場合は,で区切ってください。）

(6) 学校名

(7) 学校の住所の郵便番号（半角数字）

(8) 学校の住所

(9) ご連絡用の電話番号

(10) 応募費のご請求書の送り先
*(6) (7) (8)と異なる場合のみ、ご記入ください。（例：法人名でのご請求など）

(11) 応募する英字新聞の数（半角数字でご入力ください。）
＊一次審査の応募費として、1紙につき2,000円（税込）をご請求いたします。
紙

連絡欄 (任意)

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